QUAIS SÃO AS LEIS QUE REGULAMENTAM OS PLANOS DE SAÚDE:
O Direito à Saúde é um direito fundamental previsto na Constituição Federal de 1988, nos artigos 196 a 200. Ele garante a todos os cidadãos o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, sem qualquer tipo de discriminação. O sistema brasileiro de saúde é composto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pela Saúde Suplementar (instituições privadas).
Os planos de saúde fazem parte do sistema de saúde suplementar. Essa atividade é tão importante que, além da Constituição Federal, existem diversas normas para regulamentar a atividade dos planos. Podemos citar aqui as seguintes leis: Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), Lei 10.185 (Lei do Seguro Saúde), Código de Defesa do Consumidor e Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Além de todas essas leis, os contratos de planos de saúde são constantemente judicializados. Por isso, existem muitas decisões do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais de Justiça estaduais dizendo o que é permitido ou proibido nos mais diversos casos relacionados a esse assunto.
Diante de tantas regulações, se você estiver com algum problema com seu plano de saúde, procure se consultar com um advogado especializado na área. É importante que você seja assessorado por um profissional que está atualizado sobre o assunto.
O QUE SEU PLANO DEVE COBRIR:
De acordo com a Lei 9.656/98 e a Resolução ANS 465, as operadoras de planos de saúde devem oferecer obrigatoriamente o Plano Referência, que tem cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Além do Plano Referência, as operadoras podem oferecer outras categorias de planos de saúde.
Um exemplo é o Plano Ambulatorial, que abrange apenas consultas, exames e procedimentos realizados em ambulatório, ou seja, sem internação hospitalar. Esse tipo de plano é indicado para pessoas que não necessitam de internações frequentes e buscam uma opção mais econômica.
Outra categoria é o Plano Hospitalar, que oferece cobertura exclusivamente para internações hospitalares, incluindo cirurgias, tratamentos e cuidados intensivos. Esse tipo de plano é mais indicado para pessoas que desejam uma cobertura mais abrangente em casos de internação, mas não necessitam de cobertura ambulatorial.
Há também os Planos Odontológicos, que são voltados para a cobertura de procedimentos odontológicos, como consultas, limpezas, extrações, tratamentos de canal, entre outros. Esses planos podem ser contratados de forma independente ou como complemento a um plano de saúde médico.
É importante ressaltar que as operadoras de planos de saúde têm a liberdade de oferecer outras categorias de planos, desde que cumpram as exigências legais e regulatórias. Por isso, é essencial verificar as especificidades de cada plano antes de contratar, para garantir que atenda às suas necessidades e expectativas.
Lembre-se de que as informações aqui fornecidas nesse texto são baseadas na legislação vigente na data da publicação, mas é sempre recomendado consultar a documentação oficial da ANS e as condições contratuais específicas de cada plano para obter informações atualizadas e detalhadas sobre a cobertura e as condições. Se achar melhor, pode se consultar com um advogado especializado para te ajudar no momento da contratação.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE AS OPERADORAS PODEM TE OFERECER:
Existem basicamente dois tipos de contratação de planos de saúde: a individual e as coletivas. As regras para cada tipo de contratação são definidas pela Resolução ANS 195/2009.
Os planos de saúde individuais ou familiares são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário (pessoa física), com ou sem seu grupo familiar, tendo como intermediário um corretor devidamente autorizado. As principais características desse tipo de plano de saúde são a adesão livre, ou seja, qualquer pessoa pode contratar, e a cobertura escolhida de acordo com as necessidades do cliente (conforme explicamos no tópico acima).
Os planos de saúde individuais ou familiares tem seus índices de reajuste definidos pela ANS, isso significa que as operadoras que oferecem esse tipo de plano não podem definir livremente o índice de reajuste aplicável, é preciso seguir o índice que a ANS determinar. Por conta disso, muitas operadoras estão deixando de oferecer esse tipo de plano, ou estão deixando sua contratação muito mais cara do que a contratação dos planos coletivos.
Outra opção são os planos de saúde coletivos, que são contratados por pessoas jurídicas, como empresas, associações e sindicatos, para oferecer aos seus funcionários ou associados. Esses planos podem ser coletivos empresariais, quando contratados por empresas, ou coletivos por adesão, quando contratados por associações ou sindicatos.
Os planos de saúde coletivos atualmente são os mais comuns no mercado, pois esse tipo de contrato sobre um pouco menos de interferência da ANS, principalmente na questão do reajuste. Nesse tipo de plano o reajuste é combinado entre o plano e a instituição contratante.
Mas atenção, apesar do reajuste não ser definido diretamente pela ANS, isso não significa que o plano pode definir qualquer índice. Se você é beneficiário de um plano coletivo e considera que seu reajuste foi abusivo, entre em contato com um advogado especialista para obter orientação.
PROCURE SEMPRE SEUS DIREITOS:
O escritório Advocacia Aguirre Brant conta com profissionais especializados e atualizados nos temas relacionados ao Direito à Saúde. Se você estiver passando por qualquer problema com seu plano de saúde, ou se precisar de orientação jurídica na hora da escolha de um plano, entre em contato conosco para avaliarmos o seu caso.
Você também pode conhecer mais sobre o tema e sobre nossas outras áreas de atuação acessando os demais textos do site.