Cobertura de Medicamentos de Alto Custo pelo Plano de Saúde

Cobertura de Medicamentos de Alto Custo pelo Plano de Saúde

Se você precisa de um medicamento de alto custo e seu plano de saúde recusou o fornecimento, saiba que é possível forçar a operadora a cobrir o tratamento por meio de ação judicial. Muitas vezes, planos de saúde negam medicamentos essenciais alegando que não estão incluídos no rol da ANS ou que são de caráter experimental. No entanto, essa negativa pode ser considerada abusiva, e o paciente tem o direito de lutar por sua saúde.

O que São Medicamentos de Alto Custo?

Medicamentos de alto custo são aqueles cujo preço é elevado, tornando difícil o acesso para a maioria dos pacientes. Eles são fundamentais para o tratamento de doenças graves, como câncer, esclerose múltipla, dermatite atópica, doenças raras, entre outras. Quando a operadora de plano de saúde se nega a cobrir esses medicamentos, mesmo havendo prescrição médica, o consumidor pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos​.

O que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde?

Ao receber a negativa do seu plano de saúde, o primeiro passo é solicitar uma justificativa por escrito da operadora, explicando os motivos da recusa. Em seguida, você deve procurar um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar o seu caso e determinar a melhor estratégia.

Como Funciona a Ação Judicial?

O advogado especializado vai reunir toda a documentação necessária, incluindo:

• Laudo médico detalhado que comprove a necessidade do medicamento.
• Prova da negativa do plano de saúde.

Com esses documentos, o advogado poderá entrar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que, se concedida, obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento de imediato, sem esperar o julgamento final do processo​.

Quanto Tempo Demora para Conseguir a Liminar?

Em situações de urgência, a liminar pode ser concedida em até 48 horas, garantindo que o paciente tenha acesso rápido ao tratamento essencial. Isso é fundamental para doenças que não podem esperar, como tratamentos oncológicos ou doenças crônicas que exigem o uso contínuo de medicamentos​.

Direitos Garantidos ao Consumidor

A Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor protegem o paciente em casos de negativa abusiva. Segundo a legislação, o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos para qualquer doença listada na CID (Classificação Internacional de Doenças). Se o medicamento for registrado pela Anvisa, o plano de saúde não pode se negar a fornecê-lo.

Jurisprudência Favorável

Os tribunais brasileiros têm adotado uma postura favorável aos consumidores em casos de negativa de medicamentos de alto custo. Há diversas súmulas que confirmam a obrigação dos planos de saúde de fornecer o tratamento prescrito pelo médico, inclusive quando o medicamento não está no rol da ANS.

O Que Fazer se a Liminar Não For Cumprida?

Caso o plano de saúde não cumpra a decisão judicial após a concessão da liminar, ele poderá ser penalizado com multas diárias até que o medicamento seja disponibilizado. Além disso, o advogado pode solicitar ao juiz outras sanções para garantir que o plano de saúde cumpra a ordem. É importante contratar um advogado que seja especializado na área de direito à saúde e saiba as melhores medidas a serem tomadas no pior cenário.

Conclusão

Se você teve o fornecimento de um medicamento de alto custo negado pelo seu plano de saúde, não desista do seu direito. Um advogado especializado pode ajudá-lo a garantir o tratamento necessário para a sua saúde, forçando o plano a cumprir com suas obrigações. Entre em contato com um especialista em Direito da Saúde e assegure o seu direito à cobertura completa.