Como Obter Cobertura de Tratamentos Fora do Rol da ANS

Como Obter Cobertura de Tratamentos Fora do Rol da ANS

A negativa de cobertura de tratamentos pelo plano de saúde é uma situação frustrante para muitos pacientes, especialmente quando o procedimento prescrito pelo médico não está listado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Entretanto, existem maneiras legais de exigir que o plano de saúde cubra tratamentos fora dessa lista, garantindo o direito à saúde e ao tratamento adequado. Consulte um advogado especialista em planos de saúde.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que determina os tratamentos, exames e terapias que os planos de saúde devem cobrir de forma obrigatória. A ANS atualiza essa lista periodicamente para incluir novos procedimentos baseados em avanços médicos. No entanto, muitos tratamentos modernos ou inovadores ainda não estão contemplados.

Quando é Possível Obter Cobertura para Tratamentos Fora do Rol?

Antigamente, havia na Justiça uma discussão muito grande sobre a obrigatoriedade de custeio para tratamentos fora do Rol da ANS. Em 2022 a questão foi resolvida a favor dos pacientes por meio da Lei n. 14.454/2022, também conhecida como “Lei do Rol Exemplificativo”. De acordoa Lei, o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol quando:

• Não há tratamento alternativo no rol que seja eficaz para o paciente.
• O tratamento tem eficácia comprovada cientificamente.
• O tratamento é recomendado por órgãos de renome nacional ou internacional.

Documentos Necessários para Ação Judicial

Para garantir a cobertura do tratamento via ação judicial, é essencial apresentar uma série de documentos que comprovem a necessidade do procedimento. Entre os documentos estão:

• Laudo médico detalhado, explicando a condição do paciente e justificando a escolha do tratamento.
• Negativa formal do plano de saúde, especificando os motivos da recusa.
• Documentos pessoais e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde​.

Como Ajuizar uma Ação Judicial

Ao enfrentar a negativa de cobertura de um tratamento essencial, o paciente pode recorrer à Justiça com o auxílio de um advogado especializado em Direito da Saúde. Em muitos casos, é possível solicitar uma liminar, uma decisão rápida que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento enquanto o processo judicial segue.

Exemplo de Casos em que a Justiça Garantiu o Tratamento

Vários tribunais brasileiros já decidiram a favor dos consumidores em casos de tratamentos fora do Rol da ANS. Um exemplo recente foi a decisão de obrigar um plano de saúde a cobrir uma terapia ocupacional para uma criança com autismo, mesmo não estando no rol da ANS. A Justiça considerou a recusa como abusiva, uma vez que o tratamento era essencial para a saúde do paciente​.

Conclusão

Se você ou um familiar teve um tratamento negado pelo plano de saúde por não estar no Rol da ANS, saiba que é possível garantir seus direitos à saúde. A Justiça brasileira tem reconhecido que, em determinadas situações, a negativa é abusiva, e você pode exigir a cobertura necessária para o seu tratamento. Procure um advogado especializado para avaliar o seu caso e garantir que o plano de saúde forneça o tratamento adequado.