O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?

Quando um plano de saúde nega cobertura para determinado tratamento, procedimento médico ou medicamento, pode gerar preocupações e frustrações para os pacientes. É importante que os beneficiários saibam que têm direitos assegurados pela legislação brasileira para contestar essa negativa e garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários.

De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Brasil conta com um total de 51.081.018 planos de saúde ativos, abrangendo uma grande parcela da população. No entanto, muitos beneficiários desses planos desconhecem seus direitos até o momento em que precisam utilizar a cobertura para um evento médico.

Isso contribui para um alto índice de judicialização de temas relacionados à cobertura de planos de saúde privados e também ao Sistema Único de Saúde (SUS).

A saúde no Brasil é um tema altamente regulado, com uma legislação complexa que busca proteger os direitos e interesses dos usuários de planos de saúde. A Lei 9.656, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, juntamente com as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecem uma série de proteções e direitos para os beneficiários.

É fundamental que os consumidores estejam cientes dessas normas e entendam como elas podem ser aplicadas em casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. Ao compreender seus direitos, os beneficiários podem tomar medidas adequadas para garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários.

Neste texto, abordaremos alguns aspectos cruciais que todo beneficiário de plano de saúde deve compreender, visando esclarecer e orientar sobre seus direitos e opções diante de uma negativa de cobertura.

Primeiro, vamos analisar algumas formas da operadora de plano de saúde negar o seu procedimento:

Negativa por estar fora do rol da ANS:

Uma das formas pelas quais a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura é alegando que o procedimento ou medicamento solicitado pelo beneficiário está fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Durante muito tempo, houve uma discussão na justiça sobre a interpretação desse rol. As operadoras argumentavam que o rol era uma lista taxativa de cobertura, ou seja, apenas os itens listados estariam cobertos. Por outro lado, os beneficiários defendiam que o rol era uma lista com cobertura básica, mas que não esgotava a cobertura assistencial.

Com a aprovação da Lei 14.454/2022, a tese dos beneficiários foi reforçada. De acordo com o texto da lei, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Entretanto, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Essa mudança na legislação amplia o entendimento de cobertura para além do rol da ANS, garantindo aos beneficiários o acesso a tratamentos e procedimentos necessários, mesmo que não estejam explicitamente listados no rol.

Negativa por parecer de junta médica:

Em alguns casos, a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de um procedimento ou evento em saúde com base no parecer de uma junta médica. Mas o que é uma junta médica? De acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, uma junta médica ou odontológica é formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas com o objetivo de avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente, que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora.

Essa junta médica pode ocorrer em diversas situações, sendo bastante comum em casos de cirurgia envolvendo próteses e outros dispositivos médicos permanentes em geral.

A junta médica ou odontológica é composta por três profissionais: o profissional assistente, que solicitou o procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora; o profissional da operadora, designado pela própria operadora; e o desempatador, que é o terceiro membro da junta e cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial. Essa estrutura visa solucionar as divergências quanto ao procedimento indicado, garantindo uma avaliação imparcial e fundamentada por parte dos profissionais de saúde envolvidos.Parte superior do formulário

Embora na teoria a junta médica pareça uma maneira justa de resolver divergências técnicas sobre a cobertura assistencial, na prática, esse mecanismo tem se tornado mais uma forma das operadoras de plano de saúde violarem os direitos dos beneficiários.

Em muitos casos, as operadoras utilizam a junta médica como uma estratégia para justificar suas negativas de cobertura, mesmo quando o procedimento ou tratamento é clinicamente necessário e indicado pelo médico assistente. O processo pode ser moroso e burocrático, prolongando o sofrimento dos pacientes e prejudicando seu acesso aos cuidados de saúde adequados.

Além disso, há relatos de falta de imparcialidade por parte dos profissionais da junta médica, com decisões muitas vezes favorecendo os interesses das operadoras em detrimento das necessidades dos beneficiários. Essa situação evidencia a necessidade de uma maior fiscalização e regulação por parte das autoridades competentes para garantir que a junta médica seja utilizada de forma justa e transparente, em conformidade com os direitos dos pacientes previstos na legislação vigente.

é importante ressaltar que, caso você tenha recebido uma negativa de procedimento baseada em um parecer da junta médica, ainda é possível contestá-la judicialmente. No entanto, é essencial que um advogado especializado analise o seu caso de forma detalhada, pois o procedimento de junta médica é bastante complexo e requer conhecimento específico das leis e regulamentos aplicáveis.

Um advogado especializado em direito da saúde poderá avaliar os detalhes do seu caso, examinando a documentação médica e os pareceres da junta médica, e fornecer orientação sobre as melhores opções legais disponíveis para buscar a cobertura do tratamento necessário. Com a assistência de um profissional qualificado, você poderá defender seus direitos e buscar a justiça diante de uma negativa injusta por parte da operadora de plano de saúde.

Negativa de cobertura por questão de CPT (Cobertura Parcial Temporária):

Outra situação comum em que as operadoras de plano de saúde podem negar cobertura é por meio da aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). A CPT é uma modalidade de carência especial que pode durar até 2 anos e se aplica a eventos relacionados com doenças preexistentes à contratação do plano. São consideradas preexistentes apenas as doenças das quais o beneficiário tinha ciência do diagnóstico no momento da contratação.

Muitas vezes, as operadoras de plano de saúde tentam acusar os beneficiários de fraude após solicitar uma cobertura dentro dos primeiros 2 anos de contrato, alegando que se trata de uma doença preexistente e, portanto, sujeita à CPT. No entanto, é importante ressaltar que nem sempre essa alegação é válida e justa.

Se você receber uma acusação de fraude da operadora de plano de saúde, não entre em pânico. Muitas vezes, essa é apenas uma medida para intimidar o beneficiário. Não assine nenhum aditivo à sua declaração de saúde sem antes consultar um advogado especializado em direito da saúde. Um profissional qualificado poderá analisar a situação e fornecer orientação sobre os próximos passos a serem tomados.

É importante ressaltar que é ilícito tentar fugir da CPT omitindo informações no momento da contratação do plano. Qualquer tentativa de enganar a operadora de plano de saúde pode resultar em consequências legais. Portanto, é fundamental agir com honestidade e transparência ao preencher a declaração de saúde no momento da contratação do plano.

Negativa tácita:

Além das negativas expressas, em que a operadora de plano de saúde nega formalmente a cobertura, existe também a negativa tácita. Nesse tipo de negativa, a operadora não se manifesta expressamente, mas enrola o beneficiário por meses sem dar qualquer resposta ao pedido de cobertura assistencial.

Infelizmente, essa prática é muito comum e agrava a dor, o sofrimento e o quadro de saúde do beneficiário. Existem casos em que o beneficiário aguarda meses por uma resposta, especialmente em situações de tratamentos urgentes.

A Resolução Normativa ANS 566/2022 estabelece prazos para o atendimento integral das coberturas, garantindo que os beneficiários recebam assistência médica dentro de um período razoável. Por exemplo, para consultas básicas em algumas especialidades médicas, o prazo é de até sete dias úteis. No entanto, para outros procedimentos mais específicos, como tratamentos antineoplásicos domiciliares ou atendimentos em regime de internação eletiva, os prazos podem ser de até 21 dias úteis.

Se o seu pedido ultrapassou esses prazos estabelecidos pela ANS, então você está diante de uma negativa tácita. Nesse caso, é importante buscar orientação jurídica especializada para analisar a situação e tomar as medidas necessárias para garantir o acesso ao tratamento adequado. Um advogado especializado em direito da saúde poderá auxiliá-lo a contestar essa negativa e buscar seus direitos perante a operadora de plano de saúde.

Conclusão:

Em um contexto onde a busca por assistência médica é essencial para a qualidade de vida, é fundamental que os beneficiários de planos de saúde estejam cientes dos seus direitos e das possíveis formas de negativa de cobertura que podem enfrentar. Desde a negativa por estar fora do rol da ANS, passando pela aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) até a negativa tácita, os desafios são diversos e podem gerar grande preocupação e sofrimento para os beneficiários.

No entanto, é importante ressaltar que existem recursos legais disponíveis para contestar essas negativas e garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários. Consultar um advogado especializado em direito da saúde é essencial para analisar cada caso de forma individual e tomar as medidas adequadas para defender os direitos do beneficiário.

Além disso, é fundamental que os beneficiários estejam cientes dos prazos estabelecidos pela ANS para o atendimento integral das coberturas, conforme estabelecido na Resolução Normativa ANS 566/2022. Caso esses prazos não sejam respeitados pela operadora de plano de saúde, é possível considerar a situação como uma negativa tácita e buscar as medidas legais cabíveis.

Em última análise, a luta pelos direitos dos beneficiários de planos de saúde é crucial para garantir que todos tenham acesso a uma assistência médica digna e de qualidade. A informação e a busca por apoio jurídico são ferramentas poderosas para enfrentar os desafios e garantir o acesso aos cuidados de saúde necessários para uma vida saudável e plena.